Rafael Tapias Guzmán

Especialista en Desarrollo Psicosocial y Comportamiento Humano
Terapia Familiar y Sistémica / Psicoterapia Gestalt
Instructor Master en Playful Learning

IMPORTANTE

El siguiente formulario tiene como único propósito recolectar información sobre el cliente sujeto a asesoría, para conocer sobre antecedentes personales y familiares, estilo de vida y los ambientes o contextos en los que se desenvuelve cotidianamente.  Estos datos se toman como indicadores que permiten establecer un perfil del consultante, dando un panorama amplio y una ayuda inicial, para saber como apoyarlo y guiarlo de la forma más optima posible en su proceso de desarrollo personal.

Esta información no se recoge con propósitos clínicos, no es una prueba psicotécnica, ni una evaluación psicológica; tampoco es para juzgar la personalidad o vida del consultante. Estos datos solo serán utilizados específicamente para efectos de orientación y asesoría y no serán utilizados para otros fines diferentes a los aquí expresados, además estarán resguardados, cumpliendo así con el derecho del cliente a que se tomen en cuenta las políticas de privacidad pertinentes al caso. Tome en cuenta que no hay respuestas buenas o malas, llene el formulario con total honestidad y evite los prejuicios a la hora de llenar cada campo.

Perfil del Cliente

    Datos básicos de la persona que asiste a consulta o asesoría

    Primer Nombre

    Segundo nombre (si aplica)

    Primer Apellido

    Segundo Apellido (si aplica)

    Lugar de nacimiento

    Fecha de nacimiento

    Hora de nacimiento

    Edad actual

    Nivel Académico

    Estudia actualmente

    ¿Qué estudia actualmente? (si aplica)

    ¿Dónde estudia actualmente? (si aplica)

    Profesión (si aplica)

    La profesión que escogió fue:


    Datos para evaluación biopsicospocial

    Sexo Biológico

    Expresión de Genero

    Identidad de Genero

    Orientación Sexual

    Estado civil actual

    Relación sexo-afectiva preferida (si aplica)

    Qué religión le inculcaron

    Qué religión profesa actualmente

    Tiene una creencia particular

    Se considera:

    Qué nivel de devoción tiene por su religión

    Con qué frecuencia va a actividades religiosas

    Ocupación actual

    Actualmente:

    Estatura actual

    Peso actual en Kg.

    Su nacimiento fue

    Qué edad tenía su madre cuando usted nació

    Fuma

    Consume bebidas alcohólicas

    Consume algún tipo de droga

    Qué tipo de droga(s)

    Tiene alguna enfermedad hereditaria

    Si la respuesta es si ¿Cual?

    Sufre actualmente de algún problema de salud mental

    Si la respuesta es si ¿Cual?

    Ha tenido fracturas, operaciones o heridas graves en su cuerpo

    Si la respuesta es si ¿Qué parte o partes del cuerpo?

    ¿Cuántas horas dedica para dormir?

    ¿A qué hora se duerme regularmente?

    Al despertar se siente:

    ¿Toma siestas durante el día?

    ¿Es alérgic@ a algún alimento, medicamento o sustancia?

    Si la respuesta es si ¿A qué es alérgic@?

    ¿Cuántas veces come al día?

    ¿Qué tipo de alimentación lleva? puede escoger varias

    Con que frecuencia va al baño a orinar en el día

    Cuantas veces a al baño a defecar

    ¿Hace ejercicio físico?

    Si la respuesta es si ¿Cuántas horas a la semana se ejercita?

    Sufre o tiene algún padecimiento en:

    Según su respuesta anterior puede contarnos con más detalle que afecciones tiene

    ¿Tiene vida sexual activa?

    Con que frecuencia tiene relaciones sexuales

    ¿Tiene hijos?

    Cuántos hijos tiene

    Datos de Contacto (si es menor, del Representante)

    Email

    Teléfono Whatsap